慶元濛洲“慶元縣‘下灘至上余’防火巡護(hù)道及農(nóng)村公路共同建設(shè)項目‘5·18’一般高處墜落事故”調(diào)查報告

2023年5月18日16時30分許，慶元縣濛洲街道慶元縣“下灘至上余”防火巡護(hù)道與農(nóng)村公路共同建設(shè)項目-下灘應(yīng)急水庫路段施工現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡，1人受傷。該項目由慶元縣濛洲街道辦事處發(fā)包，由嘉興市邁康建設(shè)工程有限責(zé)任公司中標(biāo)承建，該公司擋墻班組工人王某1和滕某某在擋墻上砌石作業(yè)時，擋墻倒塌，使他們兩人從擋墻上墜落，導(dǎo)致事故發(fā)生。王某1從擋墻上直接墜落水庫，于當(dāng)天22時30分在水庫中找到時，已無生命體征，醫(yī)院和公安開具死亡證明，死亡原因為淹溺。滕某某在墜落過程中被灌木擋住，掉落在水庫邊坡上，經(jīng)緊急救援后送往慶元縣人民醫(yī)院救治，生命體征平穩(wěn)，已于6月30日出院。

接到事故報告后，慶元縣應(yīng)急管理局、慶元縣公安局、慶元縣濛洲街道辦事處等有關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)及人員第一時間趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察和調(diào)查。根據(jù)國務(wù)院令第493號《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定和《慶元縣人民政府辦公室關(guān)于成立慶元縣“下灘至上余”防火巡護(hù)道與農(nóng)村公路共同建設(shè)項目“5·18”事故調(diào)查組的通知》要求，由慶元縣應(yīng)急管理局、慶元縣紀(jì)委縣監(jiān)委、慶元縣總工會、慶元縣發(fā)改局、慶元縣公安局、慶元縣交通運輸局、慶元縣自然資源和規(guī)劃局、慶元縣濛洲街道辦事處等相關(guān)部門和單位組成調(diào)查組（調(diào)查組成員名單見附件），邀請慶元縣檢察院派員參加。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，慶元濛洲慶元縣“下灘至上余”防火巡護(hù)道與農(nóng)村公路共同建設(shè)項目“5·18”高處墜落事故是一起因道路施工造成的一般生產(chǎn)安全事故。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位

1.事故發(fā)生單位

嘉興市邁康建設(shè)工程有限責(zé)任公司（以下簡稱：邁康公司），統(tǒng)一社會信用代碼：913*************3C，法定代表人：徐某某；建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號：D333XXXXXX；安全生產(chǎn)許可證編號：（浙）JZ安許證字【2018】069104。

2023年9月7日，邁康公司法定代表人變更為朱某某。

邁康公司設(shè)立共建項目項目部，項目經(jīng)理：徐某某，安全員翟某某。

2.建設(shè)單位

慶元縣濛洲街道辦事處。

3.監(jiān)理單位

浙江航帆項目管理有限公司（以下簡稱：航帆公司），統(tǒng)一社會信用代碼：913*************57,法定代表人：夏某某；工程監(jiān)理資質(zhì)證書編號：E233XXXXXX；資質(zhì)類別及等級：市政公用工程監(jiān)理乙級；專業(yè)監(jiān)理工程師：葉某某，證書編號：專監(jiān)師112XXXXXXXX。

（二）工程概況

慶元縣“下灘至上余”防火巡護(hù)道及農(nóng)村公路共同建設(shè)項目（以下簡稱：共建項目）起點位于慶元縣濛洲街道下灘村，與現(xiàn)有道路相接，起點樁號K0+000，路線沿現(xiàn)有道路走向進(jìn)行布設(shè)，局部路段進(jìn)行截彎取直提升改造，終點位于安南鄉(xiāng)上余村，線路總長9.256KM。主要建設(shè)內(nèi)容為路基、路面及排水、涵洞等其他附屬工程設(shè)施。項目總投資3841240元。2023年1月9日，慶元縣濛洲街道辦事處公開招標(biāo)，邁康公司中標(biāo)，2023年1月10日雙方簽訂施工合同。2023年1月16日，監(jiān)理單位航帆公司開具開工令，工程于2月1日正式開工建設(shè)。

圖1：慶元縣濛洲街道辦事處下灘村至慶元縣安南鄉(xiāng)上余村位置圖

（三）合同概況

1.施工承包合同：2023年1月9日，慶元縣濛洲街道辦事處公開招標(biāo)，邁康公司中標(biāo)，2023年1月10日雙方簽訂施工合同。施工范圍：施工圖范圍內(nèi)的主體工程；合同造價：3841240元；合同工期：2023年1月31日至2023年7月31日，182日歷天。

2.監(jiān)理合同：2023年1月15日，慶元縣濛洲街道辦事處與航帆公司簽訂工程監(jiān)理合同，合同約定，監(jiān)理工程師：葉某某；監(jiān)理范圍：按施工圖紙范圍內(nèi)的工程量實施監(jiān)理；監(jiān)理工作內(nèi)容：對工程質(zhì)量、進(jìn)度、投資、安全進(jìn)行管理，審核工程款支付，簽訂工程變更、工程量簽證等；監(jiān)理酬金：36000元。1月16日，航帆公司開具項目開工令。

3.用工合同：2023年4月5日，邁康公司與滕某某簽訂《勞動合同書》，在共建項目從事?lián)鯄ぷ鳌：贤s定，每月工資5000元；雙方于2023年4月5日簽訂《安全生產(chǎn)承諾書》。2023年4月7日，邁康公司與王某1簽訂《勞動合同書》，在共建項目從事?lián)鯄ぷ鳌：贤s定，每月工資5000元；雙方于2023年4月7日簽訂《安全生產(chǎn)承諾書》。

（四）施工單位安全管理情況

經(jīng)調(diào)查，邁康公司存在以下問題：

1.天氣變化應(yīng)對不夠，施工前未開展擋墻質(zhì)量安全檢查。

2.新員工三級安全培訓(xùn)時長只有4學(xué)時，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《建筑業(yè)企業(yè)職工安全培訓(xùn)教育暫行規(guī)定》建教［1997］83號，公司、項目、班組三級分別滿足15、15、20學(xué)時的規(guī)定。

3.事故發(fā)生路段沒有設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

4.未設(shè)置高擋墻臨邊防護(hù)。

（五）監(jiān)理方安全監(jiān)理情況

監(jiān)理日記顯示，該項目自2023年2月1日開始施工，監(jiān)理單位分別于2023年4月25日、5月3日發(fā)送二份監(jiān)理通知單，二份監(jiān)理通知單均收到施工單位書面回復(fù)，附有照片回復(fù)整改到位。

（六）事故相關(guān)人員情況

1.王某1（死者），身份證號：342201XXXXXXXXXXXX，男，56歲，安徽省宿州市人，2023年4月7日到共建項目工地上班，與邁康公司簽訂勞動合同。2023年5月18日在擋墻施工過程中，因擋墻坍塌從擋墻上墜落到水庫身亡。

2.滕某某，男，60歲，安徽省宿州市人，2023年4月5日到共建項目工地上班，與邁康公司簽訂勞動合同，2023年5月18日在擋墻施工過程中，因擋墻坍塌從擋墻上墜落到水庫邊受傷，生命體征平穩(wěn)，被救后送往慶元縣人民醫(yī)院治療，已于6月30日出院。

3.翟某某，男，48歲，項目部安全員，在項目施工工程中，未充分考慮天氣因素給施工帶來的不利，未督促檢查施工安全薄弱環(huán)節(jié)，對事故發(fā)生有一定的責(zé)任；

4.徐某某，男，53歲，共建項目項目經(jīng)理，負(fù)責(zé)共建項目施工技術(shù)質(zhì)量等。

5.朱某某，男，28歲，邁康公司副總經(jīng)理，受公司法定代表人徐某某委托，全權(quán)處理共建項目內(nèi)外協(xié)調(diào)、安全生產(chǎn)、資金控制等事宜。

（七）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年5月18日下午，王某1和滕某某在擋墻上作業(yè)，16時30分許，滕某某感覺擋墻有點晃動，趕緊向公路邊跑，還沒跑到公路，腳下?lián)鯄μ檬钟昧ψケ愤吥嗤粒瑳]抱住，人從擋墻上掉落，王某1沒什么反應(yīng)，直接從擋墻上摔落。王某1和滕某某在摔落過程中，王某1直接墜落水庫，不見蹤影，滕某某在摔落過程中，被水庫邊的灌木擋住，沒有摔落到水庫。滕某某停穩(wěn)后，意識清醒，抓住灌木大喊救命。

（八）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于共建項目慶元縣城市供水下灘應(yīng)急水庫邊上坡在建公路路段，該路段呈南偏西向北偏東走向，南端低，北端高，坡度約2%，公路外側(cè)有石砌擋墻，擋墻下面為陡坡山體，山體下面為水庫。擋墻面寬1.3米，塌方豁口14.4米，存留作業(yè)輔道3.6米，擋墻高7.5米，擋墻下距水面高21.5米，坡度59度。從塌方段擋墻存留面看，擋墻作業(yè)為單邊砌墻。山體有喬木和灌木混合生長。施工現(xiàn)場未見封閉圍欄及大門，未見明顯安全警示標(biāo)志，未見擋墻外側(cè)安裝防護(hù)欄。

圖2：事故區(qū)域地形圖

圖3：擋墻部位圖

圖4：坍塌地示意圖

圖5：斜坡示意圖

（九）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

本起事故造成一人死亡，一人輕傷，直接經(jīng)濟損失180余萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

2023年5月18日16時47分，慶元縣社會治理中心接到報警稱下灘水庫發(fā)生事故，16時53分，慶元縣應(yīng)急局值班室接到事故通報后，向主要領(lǐng)導(dǎo)匯報有關(guān)情況，局長親自帶領(lǐng)慶元縣綜合救援隊隊員前往事故現(xiàn)場，17時20分許到達(dá)現(xiàn)場時，傷者已送往慶元縣人民醫(yī)院。慶元縣綜合救援隊配合慶元縣消防救援大隊繼續(xù)搜救失蹤人員，2023年5月18日22時30分許，失蹤人員在水庫中找到，通過皮筏艇送至水庫岸邊，經(jīng)過現(xiàn)場醫(yī)生確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)時已無生命體征，隨后被送至慶元縣殯儀館。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2023年5月18日16時30分許，擋墻作業(yè)工人王某2發(fā)現(xiàn)兩人從擋墻邊摔落，滕某某摔至水庫邊，擱在灌木中，王某1失蹤。王某2隨即停止作業(yè)、招呼附近作業(yè)的工人尋找失蹤人員，并呼叫救援。擋墻工隊長帥某某接到救援電話后立即趕往現(xiàn)場，并撥打了120急救電話，并向項目部負(fù)責(zé)人朱某某報告。朱某某接到電話后，立即和徐某某趕往現(xiàn)場，開展搜索救援。

16時40分許，朱某某等人到達(dá)現(xiàn)場后仍未找到失蹤人員，疏散無關(guān)人員后留下王某2等人繼續(xù)尋找失蹤人員，同時安排帥某某與傷者不斷說話，傷者意識清晰。

17時許，110、120急救車到達(dá)現(xiàn)場，現(xiàn)場拉起警戒線，救援人員使用皮筏艇將傷者滕某某救下送至救護(hù)車，隨后滕某某被送往慶元縣人民醫(yī)院搶救；

17時20分許，縣應(yīng)急救援隊到達(dá)現(xiàn)場踏勘，通過專業(yè)判斷后立即開展搜救工作；

22時30分許，失蹤人員王某1在水庫中找到，通過皮筏艇送至水庫岸邊，經(jīng)過現(xiàn)場醫(yī)生確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)時已無生命體征，隨后被送至慶元縣殯儀館。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

2023年5月18日17時30分許，救援人員使用皮筏艇將傷者滕某某救下送至救護(hù)車，滕某某生命體征平穩(wěn)，被救后送往慶元縣人民醫(yī)院治療，已于6月30日出院，未產(chǎn)生矛盾糾紛。

2023年5月18日22時30分在水庫中找到時，已無生命體征，慶元縣濛洲街道辦事處協(xié)助施工單位積極與家屬進(jìn)行善后工作，死者于2023年5月20日火化，圓滿完成善后工作，未造成社會負(fù)面影響。

（四）評估工作組織及開展情況

事故發(fā)生后，慶元縣應(yīng)急局高度重視，立即將事故情況向慶元縣人民政府和麗水市應(yīng)急局做了匯報，并成立評估小組，經(jīng)過分析，該事故發(fā)生與施工管理有直接關(guān)系，初步認(rèn)定為生產(chǎn)安全事故。

評估小組通過分析，邁康公司存在以下事故隱患：

1.天氣變化應(yīng)對不夠，施工前未開展擋墻質(zhì)量安全檢查，安全檢查不到位；

2.安全防護(hù)設(shè)施嚴(yán)重不足，施工路段公路外沒有設(shè)置高邊坡防護(hù)欄，公路內(nèi)高陡坡沒有支護(hù)措施；

3.施工現(xiàn)場未設(shè)置明顯安全警示標(biāo)志；

4.工人三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。

三、事故原因

（一）直接原因

直接原因是擋墻經(jīng)多日雨水沖刷，擋墻內(nèi)部回填物流失，擋墻失穩(wěn)坍塌而造成事故發(fā)生。

（二）間接原因

施工單位對天氣變化應(yīng)對不夠，施工前未開展擋墻質(zhì)量安全檢查，擋墻臨邊護(hù)欄不足，安全警示標(biāo)志缺失，是事故發(fā)生的間接原因。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

事故責(zé)任單位邁康公司在項目施工過程中未注意天氣變化，施工前未開展擋墻質(zhì)量安全檢查，擋墻臨邊護(hù)欄不足，安全警示標(biāo)志缺失，違反安全管理規(guī)定。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任的人員

王某1（死者），對本次事故不負(fù)責(zé)任，不責(zé)任追究。

（二）建議免予追究責(zé)任的單位

浙江海洲工程管理有限公司，在本次事故中暫未發(fā)現(xiàn)違規(guī)違法行為，建議不予處理。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

1.嘉興市邁康建設(shè)工程有限責(zé)任公司作為建筑施工生產(chǎn)經(jīng)營單位，企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，天氣變化應(yīng)對不夠，施工前未開展擋墻質(zhì)量安全檢查，安全檢查不到位；安全防護(hù)設(shè)施嚴(yán)重不足，施工路段公路外沒有設(shè)置高邊坡防護(hù)欄，公路內(nèi)高陡坡沒有支護(hù)措施；施工現(xiàn)場未設(shè)置明顯安全警示標(biāo)志；工人三級安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位。對本次事故負(fù)有責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款、第三十五條、第二十八條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項之規(guī)定。建議由縣應(yīng)急管理局對其進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

2.朱某某，共建項目的全權(quán)負(fù)責(zé)人，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故負(fù)有責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對其進(jìn)行相應(yīng)的行政處罰。

3.徐某某，共建項目經(jīng)理，負(fù)責(zé)共建項目現(xiàn)場安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對本職工作履行不到位，建議由公司內(nèi)部進(jìn)行處理。

4.翟某某，共建項目安全員，負(fù)責(zé)共建項目現(xiàn)場安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對本職工作履行不到位，建議由公司內(nèi)部進(jìn)行處理。

六、事故主要教訓(xùn)

本次事故造成一人死亡，一人輕傷，給兩戶群眾家庭帶來一定的傷害，值得有關(guān)單位和管理人員的深刻反思。

七、事故整改和防范措施

為了避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻汲取血的教訓(xùn)，針對本次事故的特點，建議如下：

1.邁康公司要結(jié)合地形、天氣、施工條件等因素，制定行之有效的施工方案，防止類似事件發(fā)生。

2.邁康公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，切實落實企業(yè)主體責(zé)任，加強安全生產(chǎn)檢查排查，推進(jìn)落實建設(shè)施工領(lǐng)域安全責(zé)任制的實施，及時消除事故隱患，避免類似事故再次發(fā)生。

3.慶元縣濛洲街道辦事處要積極參與協(xié)調(diào)項目建設(shè)，確保項目正常施工，防止意外事故發(fā)生。

慶元縣“下灘至上余”防火巡護(hù)道與農(nóng)村公路共同建設(shè)項目“5·18”事故調(diào)查組